自闭症解读

　　许多父母带着他的小孩到儿童心智科求诊时，都很难相信他的孩子竟然被诊断为「自闭症」，除非个孩子伴随有智能障碍，否则从外表看起来就像是个可爱的小天使，深邃的眼睛配上浓密卷翘的睫毛，怎么看都跟一般印象中心智障碍的小孩长得很不一样。

　　的确，有些自闭症儿童从外貌上看起来和一般小孩没有什么不同，但他的一些行为举止却很快就让父母、老师、治疗师或精神科医师一眼就能察觉出这个小孩的确跟其它小孩不同。有些自闭症儿童在婴儿时期听到外界的声音不会受到惊吓、不会发出声响，看起来就像是又聋又哑，但听力检查却又没有问题；他们可能对妈妈的脸没有多大的兴趣，当你大声拍手时，他也不一定会好奇的转过头来看看发生什么事情，尽管他的某些身体健康检查项目，像是身高、体重、外观等各项标准看起来都一切正常。

　　实在难以想象，在这个洋娃娃般的外表下，藏着一个令人难以一窥究竟的心智世界。自闭症到底如何表征这个外在世界？如何解读别人的一举一动？直到现在，许多关于自闭症的问题对于科学家来说都仍是一个谜。

　　一个关于自闭症的迷思

　　许多人都以为自闭症只发生在儿童时期，长大后这些症状就会消失，他们只是在情绪方面有些问题而已。这也许是因为多数的自闭症在儿童早期（约在三岁）便可以被诊断出来，才造成这样的错误印象。事实上，自闭症并非只有在儿童时期发生，也不会在过了儿童期后便会自然痊愈；相反的，自闭症是一个发展性的疾患，而且是横跨全人发展（lifespan），并伴随有神经生理缺陷的发展性疾病。又因为这个疾病会影响到全面的心智发展，因此我们会在不同年龄阶段看到不同症状的出现：有些症状要到后期才会逐渐浮现，有些症状则是到后期会逐渐消失。自闭症是一个极为复杂的生物发展性疾患，没有两个自闭症患者所显现出的症状是完全相同的，症状的严重程度也有个别差异，因此对于自闭症的治疗及辅导措施也不会完全一样，必须因其个别差异而有所调整，故此我们把自闭症称之为「自闭症症候群」（autism spectrum disorder，ASD），「spectrum」一词便蕴含了这个症状在定义、成因、行为、教育等方面的多样性及复杂性。

　　什么是自闭症？

　　一开始注意到自闭症这种疾患的人，首推Leo Kanner以及Hans Asperger。Kanner于1943年在巴尔的摩，Asperger于1944年在维也纳，两人分别对自闭症此一族群做了描述。他们都相信，这种病症的发生原因和生物因素有关，而且从出生后便会逐渐浮现相关症状。非常巧合的是，他们两人不约而同地都使用了「autistic」（孤独、自我中心的）一词来描述这个族群。这个字原是形容部分精神分裂症的病人，这些病人在人际关系上或对外界事物的兴趣上都十分狭隘，「狭隘」不只是指他们对其他人冷漠，也代表着病人从外在世界中退回到属于只有自己的世界。

　　然而Kanner和Asperger对自闭症的症状描述仍有些微的差异。Kanner在「Autistic disturbance of affective contact」一文中提到自闭症此一族群，并将这11位孩童（9男2女）的症状归纳成下列三点：（1）自闭症式的孤独（autistic aloneness）；（2）对同一性的偏好（desire for sameness）；（3）能力孤岛（islets of ability）。而Asperger对自闭症的描述则和Kanner有所不同，主要的原因是由于Asperger所看到的族群是一群有正常认知功能但却展现出以下症状的孩童：（1）缺乏眼神接触（disturbance of contact）；（2）在理解沟通上有困难（communication）；（3）社会适应上有困难（social adaptation）。不过Kanner和Asperger两人都描述了这两个族群都有动作固着的问题。时至今日，现代精神医学对亚斯伯格症和自闭症的诊断也有些许不同，像是亚斯伯格症没有产生明显的语言迟缓现象，在其它心智发展（除了社会发展之外）上也不会产生迟缓，因此在发展初期较自闭症更难被诊断出，有时它也被称为高功能自闭症。

　　现代医学对于自闭症的诊断主要是依据DSM-第四版（Diagnostic and Statistical Manual，由American Psychiatric Association发行），或是世界卫生组织所发行的ICD（International Classification of Diseases）为主要的诊断标准。在这两个标准中，主要提到自闭症的缺陷及困难如下三方面：（1）社会互动上有困难；（2）口语或非口语沟通上的困难；（3）狭隘的兴趣或固定仪式化的行为。多数的自闭症在三岁之前被可以被诊断出来，一些比较典型的个案甚至在一岁半或更早便已经显现出相关的症状，透过筛选测验也可以认定出疑似自闭症的高危险群。在本章后面会对这三种症状有更仔细的行为描述。

　　有多少人患有自闭症？

　　由于自闭症是一种症候群，因此不同的诊断标准或症状的严重程度都会影响到病发率的计算。依据美国国家卫生研究院（National Institute of Health，NIH）的统计资料，自闭症的发生率约是每年五百至一千人中会有一位被诊断为自闭症。而2002年英国一项关于八至十岁学童的大规模调查研究也显示：（1）自闭症的成因有其生物因素，与特定的社经地位阶级、城乡区域或种族等都无显著相关；（2）自闭症的病发率约是每一万人中有六十人，如果将自闭症定义为更狭隘的范围，则其病发率又降到更小的8至30人。不过，因为美国国家卫生研究院所抽样的年龄层是在主流学校的学生，若再加上成年族群及新生儿的话，则推论自闭症的罹患率约是占总人口比的1％，这个病发率约和精神分裂症相同。但来自不同国家的调查都显示一个共通点：不同年龄的自闭症患者，他们都展现了相同的行为缺陷症状：社会互动的困难、口语沟通的困难以及想象上的缺陷（例如，模仿游戏）。而所有被认为在社会互动上有困难的孩童，他们在「模仿游戏」这个项目上都产生缺陷，也都展现出在口语或非口语沟通的困难。此外，自闭症还有另一个特点便是其病发的男女比例有显著的差别。一般来说，罹患自闭症的男生约莫是女生的三到四倍。

　　自闭症的症状

　　每一个自闭症所展现出来的症状都不尽相同，主要都是集中在DSM所提到的三个判准上，至少会显现出两种以上的症状，时间持续六个月以上，且在发展早期（例如三岁前）便已经在一至两个项目上观察到这样的症状。此外，他们可能随着年龄的发展，而展现出不同的症状。例如，在婴儿早期，自闭症在社会互动上的缺陷可能是对母亲的脸或声音没有太大的兴趣，对外界的刺激也没有反应；而成年后的自闭症则可能是在社交场合中，与他人说话时缺乏眼神接触。有些症状可以在发展早期时，透过教育、认知行为分析或是药物等获得部分的改善，以帮助他生活适应。

　　社会互动上有困难

　　常见的情形像是小孩子不会看大人的脸色、小时候不太喜欢让其它人抱、不喜欢与其它人有肢体上的碰触、对外界刺激（例如，一个很大的声响）没有反应（但其后可能又会对一些一般人不以为意的噪音过份反应）、长大后与其它人在社会互动时，不喜欢与他人有眼神接触、脸上时常面无表情、比较喜欢自己一个人玩、对他人情绪状态或脸部表情的解读常常是缓慢而且是表面性的（例如，妈妈张开双臂说：「来！到妈妈这边来。」猜不透当中可能隐含有「拥抱」的意思）、也无法精确的从他人的行动中了解及预测对方的意图、他们对于自己的情绪调适及控制也不佳、他们很难理解其它人对事情会跟他们有不一样的想法、他们也很难从别人的角度来想事情甚至很难同理他人的情绪及行为。

　　口语或非口语的沟通上的困难

　　在三岁前，大部分的小孩都已经通过一些被视为语言发展的能力指针。例如，在一岁时婴儿会产生牙牙学语（babbling）的现象，三岁前他们会对别人叫他的名字时有反应，当他想要某一个玩具时，会用手指着这个玩具等。但有些被诊断为自闭症的儿童则不是如此，有些人是一开始有牙牙学语但很快就消失，有些则是发展迟缓，有些小孩严重到甚至要使用图卡及手势语言来进行沟通。

　　即使发展出语言的某些特征，他们在某些语言向度上仍是与众不同的。例如，自闭症儿童常常不会去组合某些字以形成一个结构完整的句子，他可能只单单说出一个字而已（例如，「车子！」）。因此母亲或是照顾者常会搞不清他在想什么或他要作什么，常常得靠着周遭情境的线索或根据过去的生活习惯半猜半问他的意思。此外，他们也不会对他人的社会性肢体语言（例如，手势）产生反应、说话缺少抑扬顿挫的声调，像是机器人发出的语句、不会配合当时说话的情绪状态去调整语气及语调等、习惯对别人的话产生鹦鹉式的仿说（echolalia）、不容易在日常生活的口语及对话中，了解及使用代名词等、不易了解在社会情境中，某些隐藏在句子背后真正的情绪及社会意义，例如，当有人用讽刺的口气讲：「你看你做的好事！」时，他们还真以为「自己做的很好。」

　　狭隘的兴趣或固定仪式化的行为

　　虽然自闭症的孩童的肌肉发展及肌肉控制能力都算正常，但他们仍会出现一些不断重复的仪式化行为：有些孩童会不停的拍打自己的手臂、一直使用踮着脚指头走路、不断的挥舞双手、旋转或摇晃身体、前后摆动身体或绕圈子；而有些孩童的重复行为则是出现在他们玩玩具的时候：他们可能喜欢玩某个发条玩具，而且注视很久仍是意犹未尽，或是将玩具拆解。他们玩玩具的方式也不同于一般小孩，一般孩子在玩卫生纸卷时可能会「变换造型」，使用纸卷玩一些模仿游戏（例如，把纸卷当成电话玩打电话的游戏，或把两个纸卷架起来，当作小车子玩公交车司机的游戏），在玩的过程中还会伴随发出好玩的感觉及笑声；但自闭症孩童可能只是机械的拉着纸卷而且玩很久，一直重复着同样的动作，他们的脑子就像唱片跳针卡住一样，无法前进，只能在原地重复的绕圈圈，似乎只有在重复行为中，他们才能暂时杜绝外界环境中的「噪音」一直进入脑子中，暂时让这个纷扰不休的世界恢复一刻短暂的稳定性及同一性，尽管一般人对于外界环境中的这种微小的变化可以忍受或甚至没有感觉。

　　这种仪式化的行为也可能是语言方面，他们可能是一直重复念一段话，这段话可能是电视节目中的某一段台词（例如，每天定时出现气象预报节目的开场白）、书里头的一段话、某一个报表等。此外，这种重复性的行为也可能影响到他们形成一种对持续性、机械性或重复性高的东西特有的喜好。例如他们很容易对、符号、机械的东西感兴趣，很多人喜欢玩拼图、背火车时刻表、日历、各种汽车的厂牌及车型等。