理学疗法的训练方法之二

　　4．坐位训练：
　　坐位为向立位发育过程中的中间姿势，小儿不能坐就不可能站起 来。坐位是日常生活动作姿势保持时基本姿势，对生活、学习、工作都非常重要。
　　正常儿童的坐位是在不知不觉中运用腹部和臀部肌肉来完成。坐位指头可挺直，臂 部稳定，保持躯干的一定倾斜度，膝几乎成直角屈曲，足底着地的坐在椅子上姿势。对 脑性瘫痪患儿的坐位训练应注意以下几个问题。
　　(1)使患儿两腿劈开，跨坐在协助者的膝上。一手扶持，一手按住其躯干的下部来训练躯干的垂直面直立位。并使患儿练习自己坐，基本取长坐位(伸腿坐)。跟腱反射紧张的患儿长期的长坐位会引起骨盆后倾和脊柱后弯，故也可以取盘腿坐位。
　　(2)协助者坐床上，两腿劈开，让患儿骑坐腿中间玩耍，但要注意防止跌倒。也可 以使患儿自己坐床上，开始可从后边给予保护，但要逐渐减少对其肩和腰的支持。或使 患儿坐床上，两臂在前面支撑，用他喜爱的玩具在前面逗引他用手去抓取，以锻炼独坐 的持续时间。
　　(3)患儿在床上练习独坐的时候，要注意保护，防止向后倾倒。当患儿坐不稳时， 可以依靠在墙角，或在其周围放置沙袋。也可以取盘腿坐位，使身体前倾，在前后左右摆些玩具使之取着玩。盘腿坐对痉挛性破关节外展不良者有益。
　　(4)当患儿全身肌张力低时，可在前面放置一张根据患儿坐高制作的一个小桌子，让他边玩边强化坐位姿势。如果肌张力很高，父母可以在患儿背后支持，尽量使髋关节前屈。膝关节同时有屈曲时，父母需用双手从患儿腋下伸出手来按压膝关节使双下肢伸直坐(图3—8、3—9)。
　　(5)患儿可坐在有靠背椅子上，腰挺直，椅子高度以双足全部着地为标准，髋、膝、踩关节均屈曲90°，头部保持立直(图3—10)。
　　如果头和身体不能得以充分控制时，可以制作一个扶手椅子，来防止肩向后撤，匠时防止两腿过度外展。对徐动型患儿应用固定带来稳定以预防摔倒，保持坐位安全。
　　5．膝立位和高爬：
　　人的移动是在各种功能配合的基础上协调完成的。如果缺少基础能力则会出现异常的四爬姿势，到行走时也会表现出奇怪的步态，所以要掌握以下三种功能训练：①姿势调节能力：如抬头、竖颈，要摔倒时．头自己调节到原来位置(头翻正反应)，以及受强力推动时，瞬间会用降落伞反应来支撑保护头、面部不受伤害。②拾高的能力：小儿运动发育从抬头起，到俯卧位时支撑抬起上半身，接着是肘伸直用于掌支撑能力发展，就是克服重力，重心逐渐从头下移的过程。进一步则为屈膝四爬，抓站到站立，系指头离地抬高的能力。②关心周围事物活动的能力：从追视开始，继之伸手抓东西、翻身、腹爬到四爬前进取物，到抓站、扶走移动步行，些都要在周围环境的感觉刺激下完成。完成某一种姿势，需要三种能力本身发育和互相嵌合。以爬为例，随年龄的增长相应要完成腹爬、高爬、膝立等动作，其促进方法有以下几种：
　　(1)腹爬：选容易回转的场地，使患儿俯卧，在他能够抓到的地方摆放玩具，叫他用一只手去抓，当其同侧下肢不能屈曲时，要协助他提起。摇晃玩具叫他去抓取。然后再换方向叫其去抓取。也可以诱导他向后方退着爬，再反过来回到原来处玩，再诱导向反方向爬去。
　　翻身动作完成时，轻轻地按住来限制其移动，促进上下肢分离和躯干扭转能力。对髋和膝屈曲不好者可以协助，也可以叫小儿蹬住协助者的手向前爬进。要不断移动玩具向前，拉长距离来做游戏。可用活动玩具、发声玩具诱其腹爬。
　　对早期上肢支撑能力弱者，家长可协助固定相应肘关节或在后面固定骨盆、在稳定好的基础上让患儿前后摇动，练习用四肢来支撑身体。开始爬行时，髋关节、膝关节不能屈曲，有的患儿会出现双下肢向前蹦跳的情况。对这种异常运动，家长或指导者应跪在孩子身后，双手托住骨盆部，一步一步地把下肢向前推动，或者双手握住患儿踝关节，将两腿向前推动，逐渐让患儿自己移动，促使早日独立腹爬(图3—12、3—13)。
　　对于腹爬不能坐起者，可将其两肘、两膝屈曲置于腹下，两肘伸直，练习能用双手支持起头和上半身，并向后方拉动身体，像四爬位那样屈曲两膝和两髋。当能用两手和两膝着地做四爬位那样动作时，再训练其保持。能做四爬位后以两臂来支撑，腰扭向一侧向坐位姿势坐下。进一步练习从俯卧位直接做四爬姿势和移动。
　　(2)四爬位姿势变动：在患儿能做出四爬姿势时，要轻轻地推其一侧腰和肩，练习向旁倾斜不倒。一侧做完再同样做对侧。接着做向前后左右各方面倾斜的练习，力量以患儿能支持住身体不倒为合适。做四爬移动时，要协助患儿先右手向前，接着左足前出，再出左手，再出右足，直到他自己能做出此动作为止，要反复练习。以后叫他四爬位移动去取玩具、食物。
   训练四爬位姿势变化调节能力时，要先摆好四爬位，使一侧上肢抬起变成三点持重，使一侧上肢和对侧下肢抬起变两点持重，以一侧上肢和对侧下肢抬起变为两点着地，反复地进行训练(图3—14)。从侧坐位到四爬位，再到侧坐位训练不仅可促进姿势变化调节，也促进身体的回旋(图3—15)。
　　(3)膝立和高爬：在站的前阶段用膝关节支持体重做膝立训练，当用手、足支持呈高爬位时，臀部势必抬起，以后可进一步教其手、脚交替运动。患儿做膝立位时家长要做好示范，开始扶着患儿膝立，渐渐地松开手不扶，叫其两手伸向侧方。注意膝立时臀部不要突出，破关节要充分伸展。在患儿面前放一膝立高度手能够到的玩具，叫他练习抓取也为好的训练方法之一。为了增强破关节周围肌肉的程度，可令小儿取俯卧位，用手按住腰部固定于床边，屈膝将足向后卜方抬举。不能自己做者，可在筋关节下部予以支持，来完成脚向后屈拾动作。
　　患儿能膝立后用两手和足爬即成为高爬姿势。如在腰下垫起一充气球即为四爬位。完成四爬和高爬对徐动型的康复十分重要，这种姿势可以很好控制头和肩部。痉挛型患儿虽然可做高爬姿势，但较困难，如一叫他向前爬时，两腿就会像兔跳样一齐跟进，左右交互前进—1．‘分困难。这时就要把住脚跟教其交互前进动作，在教做高爬依交互前爬之前，应先让患儿伏在床上练交互伸展动作，以作为基本动作训练。只有能做到膝市出足和膝伸有力，才能完成站立动作。
　　锻炼伸膝的方法很多，最简便的是让患儿坐在床边或高椅上伸开腿，也可在脚背上放k玩具以增加乐趣。鼓励他向上抬，家长可用手按住以稍加抵抗或放沙袋，练习让其伸膝负重做屈伸动作。如果能结合膝部伸屈动作创造一种游戏，引起患儿兴趣就更好厂。膝立和膝伸展动作完成。给进入站立阶段创造了良好条件。
　　6．站和立起：
　　在膝立位时如果能对骨盆和筋关节的控制达到某种程度，即可进行立伎训练了。要想站，必须会使用腿部肌肉，尤其是臀部。膝的伸肌，小腿肌肉用力，将支持上半身重量的重心线放在两腿之间。因为立佐重心高，落在足底的狭窄支持面上，就需要有非常高度的平衡，促进的方法有以下几种。
　　(1)练习由家长扶着站，用身体支持其站立或用两手把住膝盖向后扳拉，如患儿腰挺不起来时可帮其站立给予协助。
　　(2)使之扶着方桌站，体验站的感觉。这时家长可扶持腰部保持其平衡，不要使之摔倒，以免引起惊恐。即使身体摇摆也要鼓励继续站立。
　　(3)能站立时可练习一手抓站，用两手交替的去拿玩具。能抓取时可锻炼慢慢松开支持的手。桌上放置一些患儿喜欢的玩具，叫他站立去玩弄。
　　(4)练习立体平衡反应的关键部位在骨盆带。可扶助患儿站立，然后使他前后左右移动重心，或者家长在后边轻轻支持膝部，向各方向大幅度摆动身体，以练习身体保持平衡的能力。要注意诱发足关节和趾反应，即不仅要强化背屈反射和跃屈反射，还要诱发、强化内翻和外翻反射。进一步训练向前后左右各方向迈出的反应训练(图3—16、3—17)。
　　(5)需要长时间支持时，可以使用文具来固定膝和足关节。因为这些部位一伸展，则腿部肌肉就自然收缩，这样慢慢地患儿就会记住这些动作，自然会十分高兴起来活动，以增加活动范围，使用立位促通板有很好效果。当然，仅能站立还不够，一定让患儿学会自己站起来。站立动作须综合运用腰、腹部、膝、足部的肌肉，并在站起的瞬间还必须掌握平衡，是一种较难的动作。这就要先让患儿坐在椅子或木箱上，固定其足部反复做起立训练，从几秒到几分钟连续锻炼。同时也可换用低椅子和木箱。这样慢慢地自己就可以站起来了。
　　(6)单腿立位支持性是完成下肢支持性最后到单足跳和行走的基础。训练时可以一边被动地保持一条腿稳定，一边用单腿上低的台阶开始。当单腿能立时，再做向前后左右的迈出训练，力争做到平衡。
　　当他稍能站立后，只要牵拉一点衣服即可单腿站立。单腿立时上半身常常易横倒。可令小儿侧卧，在上腹部放一宽枕头或用被垫起侧卧，此时按住腰部，使其自己向上劈腿练习开大股角。
　　7．步行：
　　步行时需要两足交互的迈出，能用一侧的腿支持体重，所以不会单腿立是不会行走的。痉挛型患儿，难以做出交替伸腿的运动，而且常常是一侧膝伸展时，另一侧膝也随之伸出。为此，母亲应早日握住仰卧小儿膝盖或足部练习交互的破、膝关节屈曲和伸展动作，同时有利于四爬位或高爬位的手足交互运动的完成。
　　如果已能交互迈腿时，可以教他骑三轮车，用三轮车强化腿的伸屈。不能蹬踏板者可用绳带来固定。对年长儿也可用手足并用的缝纫机进行锻炼。
　　跪立行走也是一种很好的准备，不应硬让不会走的孩子去走，否则会引起异常姿势和变形，可以试着让患儿推着小车或步行器走。若对异常的走路姿势习以为常后，就很难矫正了。
　　当患儿步态不稳时，可以利用平衡棒、竹竿或拉绳来扶持，高度以比患儿高度稍低为合适，以满足其行走的心情。步态稍稳定后，鼓励自己来走。
　　用有扶手的推车练习时，注意车子不能走得太快，那样容易滑倒，车子前部要压上重物以防推翻，保证其安全。
　　步行时要注意走的姿势，可让患儿面对镜子看自己走的样子，以矫正异常姿势。对痉挛型患儿的两膝相撞情况，可让他在有裂缝的板上迈大步行走，也可以叫他在放倒的梯子格中，准确地一步步迈，以求矫正。横棒可以做成活动的，宽度可调整。
　　正常儿童行走时并不怎么费力，但脑性瘫痪患儿行走一步，都需要付出极大努力，如从稍站到能站立10s，就是很大进步，故能完成时应该及时表扬和奖励，加强信心是非常必要的。应设法诱发孩子热情，使其自愿地进行锻炼。
　　8．步行的升格和实用化：
　　行走只不过是在平地上移动，不足以应付日常生活。下一步的训练目标，则是慢慢培养走的距离增长和速度的加快。
　　圳练跨过门槛时府从迈窄板条开始训练，慢慢加高和增加宽度，以后练习上低台阶，在真的台阶上把着扶手一步一步上下练习。
　　—般肌肉有痉挛性的儿童，较难完成下台阶动作，所以家长拉着患儿走时，切忌硬拉和提得过高，以防因行走不稳而摔倒。要教给他们安全的摔倒方法和摔倒后自己站起来的要领。随着这些可增加活动内容和实用化，以进一步教他上下汽车、过横道，以及熟悉警车、信号灯等，之后就可以上街了。
　　使用拐杖是一种没有办法中的办法，但对某些患儿来讲，又是移动的必要工具。拐杖的长度、把握的高度应根据医生的指示使用。使用要点为：先依靠着墙站稳，试将一只拐杖抬举，再试验将两侧拐杖同时抬举，若能站稳则将双拐伸到两脚前方，在不靠墙的同时试验能握住拐杖保持立位平衡。即在立位将拐杖放在两脚前侧方，然后先出右拐杖，后向前方迈出左足，再提左侧拐杖，右足跟着前进，这样交互行走。这种走法称为四点步行，最接近普通的走路姿势。
　　至于使用轮椅，笔者以为以不适合用拐杖者使用为合适。如果很小就使用轮椅，会削减行走的能力，患儿可能就永远不会自己走路了。若年长患儿确实不能行走时，应指导正确使用轮椅，进行轮椅移动的训练。