理学疗法的训练方法之一

　　二、具体训练方法

    在脑性瘫痪患儿的运动功能训练实践中，理学疗法师(士)除掌握上述理论和原则外，具体圳练中还要注意以下几方面。

　　(1)训练要按从头向尾方向及从中枢向末梢方向顺序进行，即首先从控制头开始训练，接着训练控制躯干以及上肢的支持性，最后训练下胶支持性。

　　(2)抑制异常姿势、运动，同时进行正常运动的发育诱导。中枢性运动障碍的异常运动，都是受总的伸展协同运动模式和屈曲协同运动模式所支配。只是随年龄增长异常运动的发展，而形成脑性瘫痪的病型特点，在治疗时采取抑制手法控制异常模式时，还必须纠正成正常模式诱导其发育。

    一般来讲，痉挛型患儿因关节异常固定性而缺乏运动性。徐动型患儿因运动性好而缺乏固定性，表现出徐动的特征来。所以要针对病型采取必要手法。对肌无力的弛缓型婴儿需求施用刺激的叩打、拍击、压迫等方法。

　　(3)保持姿势训练是必要的。在脑性瘫痪患儿训练中，首先要力图获得保持姿势的能力，接着用其姿势促进相应的动作的发展。因为运动和姿势是相关联的。有了保持姿势的能力，才能不断地向正常发展和完成训练的要求。

　　(4)促进左右对称的姿势和运动。我们在所有的正常运动和姿势中看到的都是左右对称，是正
常运动的基础。书写、体操和各种比赛活动等都是必须从对称姿势出发，进一步获得非对称的“技巧”运动。患脑性瘫痪时呈现非对称姿势，所以其运动是异常的。

　　(5)诱发、强化固定的运动反应方法是功能训练的步骤，最后向泛化的方向发展。在训练的过程中，开始诱发出希望达到的基本动作，再进行反复的强化训练，力图尽快达到固定(稳固保持)。最终，使这些训练获得的动作，向日常各种动作泛化，完成协 调的运动功能。

    在训练时特别要注意诱发、强化方法，仔细研究各个儿童的特点，当诱发出希望的反应时，为了强化，应尽可能的使之持续，进行“时间的增加”。以肌肉的收缩而言， 即加以“等尺性收缩”。如刺激部位的数目增加会产生“空间的增加”，使应答运动更强 化。获得到姿势的固定后，泛化于生活动作达到康复目的。

　　(6)训练前肌肉紧张的缓解：在做任何训练动作时，必须注意缓解肌肉紧张，否则训练难以进行。对整个身体都紧张的儿童，使之仰卧位时，其屈曲紧张非常强烈，反之使其俯卧位时，身体呈硬性曲翘状态。遇到这种情况时，可使患儿身体侧卧，轻轻将手 放在患儿肩和腰部，先用一手固定腰部，然后另一手前后摇动肩，使之松软，除去紧张 后再进行训练。还可先固定肩后摆晃腰部，这样交替进行。为了使患儿自身体验这种弛 缓的感觉，要反复来做(图3—2a)。  
 
　　对于一个上肢或下肢关节僵硬的患儿，则应从上肢开始，按肩、肘、腕关节的顺序使其屈曲或伸展，此时切记不要操之过急或用力过强。而后下肢按破、膝关节、踩关节顺序来做。

　　对于下肢呈硬性伸展着的患儿，可取侧卧位来缓慢地屈曲，伸展髓、膝关节，如果能够缓解的话，再仰卧时就容易缓解紧张了。以上这些运动对预防关节将来僵化、挛缩有重大作用，应该每日坚持。肌紧张缓解后才能进行功能训练。

　　1．头部的控制：
　　进行功能训练时，头部的控制要放在最优先的地位。头的控制是运动发育中最早完成的运动，而且在儿童做各种姿势运动时，都是以头部直立为先行。不能控制头部的婴儿是难以完成其他动作的。

　　自生后到抬起头来，约需4个月的时间才能完成。一般所说的头部控制，是指用手扶紧小儿胸部进行支持时，将小儿前、后、左、右的缓慢倾斜，而头能保持垂直位而言。对于脑性瘫痪患儿来讲，要使其抬头首先应训练颈部肌肉。

　　(1)仰卧位(水平面)头部保持正中位运动：如果将患儿放置仰卧位时，头好转向一方，颈部一回旋就会诱发出非对称性颈反射，使全身呈非对称性，影响正常运动、姿势的对称，因需要用两肩胛带支持体重，所以要被动地轻轻拾起上半身，使两肩胛带承担体重。这时使下部脊柱向颈部回旋方的相反方向回旋，来诱发上部脊柱的翻正反应。一旦诱发出来，要进行强化，最终到保持正中位后再做分节的回旋，有助导出翻身运动。与此同时，进行俯卧位、坐位(垂直面)的保持正中位训练也是必要的。如果患儿颈部紧张性反射过强，则以从俯卧位、坐位保持正中位开始为好。在保持姿势中，彻底地进行保持正中位训练最为必要。

　　(2)要使患儿颈部牢固挺起：仰卧时患儿头转向侧方，一边逗耍，一边用带色玩具，放在他眼前10—20cm处让他看，移动以后使其追视，也可用响铃来逗引。当患儿头部从侧面转到正中位时，争取保持正中线2s、5s、10s，这样一点一点延长时间，当患儿完成动作时要及时夸奖。注意向两侧转动的时间要均等。

　　(3)保护头的垂直面的正中位：头垂直面的保持正中位，对呼吸、摄食功能、视觉、听觉等的发育非常重要，应该力争早期完成。患儿被动地取坐位，固定脊柱和肩肿带。必要时向脊校长轴方向去压迫，一面被动地伸展脊柱，向前方突出肩肿带；或者伴随肩肿带的后退屈曲脊柱，以此来保持头的垂直面正中位。

　　(4)俯卧位抬头和转动训练：患儿取俯卧位，在其胸下放置小枕头或毛巾卷，可以让他看玩具或用声音逗引，一点点叫他抬头，逐渐增加其保持时间。假如患儿已经能抬头的话，则在此基础上让他左右转动，并锻炼持久性。疲倦时可伏在枕上休息。也可让患儿爬俯在膝上，按着躯干呼唤他或用玩具从上方逗引，使他抬头追视。

　　(5)坐位头保持直立位训练：将患儿抱坐膝上，勿使头部前屈贴胸，使头保持真正直立位。如果头向后倾，身体呈弓形向后弯时，则让患儿两膝屈曲，两臂向前伸来缓解躯体屈曲紧张。利用保持坐位椅子，来保持坐位也是非常必要的。可利用肩胛带正位来抑制紧张性颈反射和紧张性迷路反射。

　　(6)从前后左右方向训练保持垂直正中位头翻正运动：当患儿能完成头的垂直正中位时，让其取坐位；或将他垂直竖抱，保持肩肿带及上部躯干正常位置，一边使之倒向前方及后方。如使上部脊柱伸展和被动地使肩肿带后退更容易引出。最初自小范围开始，再根据患儿能力逐渐扩展范围。出现反应时要持续进行强化，力求巩固完善。前后方向的反应达到某种程度时，再从侧方来诱发，强化翻正运动。同样，向前后左右的斜方向翻正运动也力求训练完成。

　　(7)拉起训练头直立：可把患儿抱起放在父母身上，父母背靠垫躺卧—下，双腿屈曲。患儿斜躺在父母腿上，头放在父母膝部，父母用双手将患儿双手拉起时，要保持双肘伸直，使头、躯干抬起来坐起，促使抬头立直，锻炼颈部；也可以叫他再仰头贴膝，再反复拉起。

　　(8)挺胸拾头训练：在患儿胸下放一大枕头使之伏上，练习用手臂或肘支持体重，并从前方用发声玩具逗引，锻炼患儿挺胸抬头动作。或者让患儿头放在枕头上仰卧下，把玩具放在脚的方向，教他抬起头来看。

　　2．支撑抬起训练：

    在训练抬头时可同时进行躯干肌肉的控制训练。因为完成坐位需要锻炼脊背、腰、腹的肌肉收缩力。躯干肌肉的训练动作主要有支撑拾起、翻身、体轴的回旋三种方式。

　　俯卧位的肘立位或臂(腕)支撑的功能训练十分重要。支持功能是上肢的操作功 能、感觉功能和交际功能开展的基础。因为能用上肢支持体重有助于头的左右回旋，与 坐位、四爬位的发育有密切关系。

　　俯卧位的训练方法是在患儿胸下塞人一个小枕头(最好为坡形枕)或三角垫。患儿 两臂伸在枕前时必须伸直，训练支撑上体动作。也可以面对患儿，用手扶助其上臂或肩 部，当他头抬起时如有脊背弯曲，可以用手按住腰部或以沙袋固定之，逐渐增加其支撑时间。若患儿头能抬起，可同时让他追视有趣玩具。肘关节屈曲时应予以帮扶伸直(图3—4、 3—5)。

　　如果社区或训练室有大球，可今患儿爬在大球上，按住腰部让球向后滚动，患儿则 会抬起头部、弯曲腰部挺起胸来，如果球向前滚动小儿则会做出两臂伸展支撑动作来，以两手撑地的样子是有效的训练方法。

　　在肘支持位、手支持位完成同时，可提高肩胛带的稳定性和上肢伸肌的紧张度，也 促进手指的伸开。当出现自发的支持性时，就可以做向前后左右移动体重动作了。这对 诱发、强化翻正反应、平衡反应很有意义。促进出现自发的腹爬和四爬动作的出现。在 训练阶段受非对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射的影响，常出现全身的屈曲协同运 动或伸展协同运动模式，对此要充分控制，尤其是头、肩肿带、上肢的向后，以及下肢 的屈曲或剪刀状模型。在做支撑训练时，一定要让患儿握拳张开。可首先想办法使拇指张开，其他四指也就容易伸开了。

　　在患儿俯卧位可取手支持位。控制头和上部躯干时，即要做坐位上肢支持性的训 练。坐位的上肢支持性和上述部位发展是同步的。如身体向右侧一倾斜，则头部、躯干向左侧翻正，另外，一侧上肢向倾斜方面伸展支持。所以，在坐位的训练不单是上肢支 持性的训练，同时也训练了头部、躯干的翻正的支持性，即促进、强化了保护伸展反 射。

　　坐位的训练中要按前方、侧方、后方的顺序进行，通过训练使患儿获得支持性。可让患儿坐床上，被动地保持腰部或骨盆带，按前方、侧方、后方的顺序来训练上肢的支 持性。

　　3．翻身训练：

　　翻身和抬头关系密切，小儿开始翻身时要先抬起头。仰卧位的小儿下肢向上方拾起，以后向翻身方向扭转。这样下半身呈侧位，上半身抬起，产生了上半 身与下半身之间扭转运动。上半身连带骨盆而呈侧位，用下侧的腕支起上半身，头也向 垂直方向用力，头先垂直扭转连带上半身，接着下半身回转，全身便成俯爬位了。因此我们说翻身动作完成条件是在抬头，腕支撑抬起，躯干的翻正反应出现，躯干能回旋， 筋、膝关节的屈曲和支撑下才能完成。同时紧张性颈反射和迷路反射等原始反射亦应消失，否则难以完成。

　　(1)先使患儿取侧卧位，叫他自己翻成仰卧，然后再叫他向侧面翻身。以后用出声 玩具逗引使其追逐再仰卧。同样的再向反对侧逗引，在完成时给予夸奖。

　　(2)从俯卧位姿势出发，先使患儿脸转向要翻身的方向，使其下侧手臂向头上抬 举，屈曲下肢，同时拉推骨盆，使其向仰卧方向翻动。或用玩具引逗患儿从俯卧位来向仰卧位来翻，注意尽量让患儿自己来做，必要时给予扶持。注意两侧要平均翻动。

　　(3)患儿取仰卧位，屈曲单侧的髋和膝带动骨盆，充分倾斜股骨来使身体扭转翻动，并慢慢减少协助使患儿自己来完成动作。患儿仰卧位，持两膝，屈曲一侧的腿扭转向侧方，回转骨盆成为半侧位。反过来再回复到仰卧位后，再屈曲对侧腿，带动骨盆向 对侧翻转。

　　(4)患儿先取仰卧位后慢慢地拉起，使头随之抬起。切不可突然拉拽(图3—6)。 也可以用声音或玩具引逗，使其向左前方或右前方慢慢倾斜，以达到身体整体的转动。 其次，再训练上、下肢分离动作，即仰卧位固定肩部来扭转腰下部，或固定下肢来扭转 肩部，一直训练到没有抵抗状态，患儿能控制躯干为止(图3—7)。

　　(5)在平台铺上大浴巾，让患儿挺直仰卧，然后提动浴巾的一头，向侧方向滚动， 使其成为俯卧位。也可以使患儿扭转上半身，伸手去抓玩具，一点点逐渐扭转腰部达到 完全翻身。再用玩具逗引向另一侧，连续做翻身动作。 
对宝宝的训练要求 
 
　　1、训练要左右对称、支撑性动作要加强、要及时抑制异常姿势、训练要有量。
　　2、ATNR没有消失，及时抑制。
　　3、挺坐压肩，紧张性迷路反射存在，可用肩胛带正位来抑制反射。
　　4、坐位支撑，练平衡反应、头的翻正反应。
　　5、拉锯游戏，肘要伸直，练习颈部。
　　6、俯卧支撑，非常重要。
　　7、用大球练俯卧支撑和挺胸抬头支撑。
　　8、支持训练要加压，在肘支持位、手支持位完成同时，可提高肩胛带的稳定性和上肢伸肌的紧张度。
　　9、腹爬，强化四肢的协调反射。
　　10、翻身，纠正俯卧到仰卧的姿势，头——肩——跨——腿，腿要放松。
　　11、在浴巾上连续翻身。