儿童强迫症

         儿童强迫症(ＯＣＤ)是以强迫观念与强迫行为为主要表现的儿童期情绪障碍,占儿童与少年精神科住院与门诊病人的0.2%～1 2%。国外Ｆｌａ ｍｅｎｔ调查少年人口的患病率为0 .8%,终身患病率为1 9%。1/3～1/2的成年强迫症来自于儿童期。
    一、　病因
    1、儿童ＯＣＤ具有遗传易感性,Ｌｅｎａｎｅ(1990)发现ＯＣＤ患者的20%的一级亲属可以诊断为ＯＣＤ。在多发性抽动症与ＯＣＤ之间存在遗传相关性,甚至认为两者是同一基因的不同表现形式。Ｐａｕｌｓ等发现在5～9岁起病的ＯＣＤ儿童中,家庭成员患抽动症的比率更高。
    2、　脑损害被认为是ＯＣＤ的发病原因之一。引起基底节损伤的各种脑损害都可以引起ＯＣＤ。脑炎后帕金森疾病和亨庭顿舞蹈病患者发生ＯＣＤ的比率增加。近年来发现ＯＣＤ与小舞蹈病之间存在相关,在有小舞蹈病的儿童中ＯＣＤ发生率增加。有人以ＣＴ检测发现,儿童期起病的ＯＣＤ患者尾状核缩小,正电子发射Ｘ线体层摄影(ＰＥＴ)检查显示异常的局部葡萄糖代谢方式。
    3、5 羟色胺回收抑制剂能有效地治疗ＯＣＤ,因此推论ＯＣＤ存在5 羟色胺功能紊乱。多巴胺等神经递质也可能参与ＯＣＤ的发病过程。
    4、虽然ＯＣＤ的病因不明,但是许多线索提示与额叶、边缘叶、基底节功能失调有关。神经递质失调、遗传易感性和环境的促发作用在发病中起到重要的作用。
    二、临床表现
　  儿童强迫症平均起病年龄10岁左右,10%起病于7岁以前。男孩发病比女孩平均早2年。早期发病的病例更多见于男孩、有家族史和伴有抽动障碍的患儿。儿童强迫症的症状与成人强迫症的类似,包括强迫观念与强迫行为两类主要表现。强迫观念是在脑海中反复出现一些思想、观念、冲动,患儿明知道些东西不应该出现,但是无法摆脱,为此十分苦恼不安。如对自己的言行的正确性产生怀疑的强迫性怀疑,随后出现强迫性检查行为;反复对已经发生过的事件、说过的话、做过的事进行强迫性回忆;脑海中反复出现从一个观念联想到另外一个观念的强迫性联想;对日常生活中的一些现象刨根究底的强迫性穷思竭虑;对一些事物出现担心或厌恶,或担心自己会对别人出现不理智行为的强迫性情绪;反复体验到要做某种违背自己愿望的强迫性冲动等。强迫行为是指反复出现刻板行为或仪式性动作,它一般是继发于强迫思维,是为了减轻强迫思维时的内心痛苦的结果。如强迫性检查、强迫性清洗、强迫性计数与强迫性仪式动作等。患儿知道反复出现的想法或行为是没有必要的,甚至觉得荒谬可笑,但就是控制不住,为此内心很苦恼。Swedo对70例强迫症患儿的症状进行分析发现,强迫性清洗的出现率85%,如洗手、洗澡、刷牙等;重复性仪式动作的出现率51%,如重复进与出门、起立与坐下、重复词句、重复阅读;强迫性检查行为出现率46%;其他症状的出现率分别为强迫性点数18%,强迫性整理或排列17%,强迫性收藏行为11%,多虑13%,害怕伤害自己或别人4%。在年幼儿童,症状以强迫性行为为主,强迫性思维不明显。另外,他们对从事强迫性行为并无焦虑与痛苦体验,对这些症状的出现与存在并没有认识,只是当别人打断或干扰他们的重复行为时就表现出烦躁。轻度强迫症患儿往往症状不典型,难以被发现。下列现象可能是强迫症的表现,如花过多过长的时间完成作业,过度地擦字重写以致把作业纸擦破,老是回头看已看过的字词,重读已读过的段落;在日常生活中花过长的时间从事单一的某项活动,过分地要求给予保证,要求家人重复说所说过的话,害怕伤害自己或别人,持续地担心某人患病,收藏一些无用的东西等。近年来发现一些强迫症的症状是在一次Ａ型链球菌感染后突然出现,当感染症状缓解后强迫症状戏剧性恶化,并且常常在青春前期起病,伴有舞蹈样运动和抽动症状等神经系统异常体征,咽喉部Ａ型链球菌培养阳性,ＡＳＯ与抗核抗体检查滴度增高。这种情况可能与自身免疫有关,被称之为“与链球菌感染有关的儿科自身免疫性神经精神障碍(ＰＡＮＤＡＳ)”。
    三、诊断　
    根据ＤＳＭ Ⅳ、ICC10、ＣＣＭＤ Ⅲ等诊断标准进行诊断,诊断依据包括以强迫性思维和(或)强迫性行为为主要临床表现;患者认识到这些症状是过分与不现实的,因无法摆脱而苦恼不安(在年幼儿童可能不具备这一特点);症状影响日常生活、工作、学习、社会活动或交往等功能;排除其他神经精神疾病或强迫症状,不能以其他精神障碍所解释。强迫症需要与焦虑症、恐怖症、广泛性发育障碍、抽动症等疾病相互鉴别。如分离性焦虑可以出现害怕伤害自己或他人的观念,广泛性焦虑出现过分的、不现实的担心,但是这些焦虑症不会出现继发的仪式性行为。恐怖症患儿所表现的害怕与恐惧在离开恐惧的对象后随之减轻或消失,而强迫症的害怕与恐惧现象与特殊环境或刺激无关。孤独症儿童的刻板行为类似于强迫症的强迫性行为,但是孤独症有典型的孤独症表现与智力障碍,而强迫症儿童的智力正常,交往能力保持,仪式性行为是一种复杂的、有组织的、自我控制的行为。多发性抽动症常常伴有强迫性症状,况且与强迫症常常合并存在,造成鉴别诊断的困难。一般来说,在发生之前有特殊的认识背景的行为应该看作为强迫性仪式行为。然而一些复杂的运动性抽动之前有一种感觉或冲动而类似于强迫性观念或强迫性冲动,但是,感觉性抽动通常不伴明显的焦虑。
    四、治疗
    1 药物治疗　三环抗抑郁剂中的氯丙咪嗪是有效治疗强迫症的药物,剂量为2～5ｍｇ/(ｋｇ•ｄ)(或100～200ｍｇ/ｄ),分2～3次口服。5 羟色胺回收阻滞剂对强迫症也有明显的治疗效果,以氟西丁使用最多,帕罗西丁、舍曲林、氟伏草胺等也可以使用,治疗效果与氯丙咪嗪相当,但副作用较轻。剂量为0 5～1ｍｇ/(ｋｇ•ｄ),每日1次。药物治疗起效时间为3周左右,有些长达一个半月以上。所以,使用一种药物治疗需要观察疗效3个月,无效时才能换用其他药物。当疗效不理想时可以考虑加用氯硝西泮或合并行为治疗。伴有抽动时可以加用氟哌啶醇。
    2  心理治疗　行为治疗与认知行为治疗是能成功地治疗儿童强迫症的最常用的心理治疗方法。根据病人的情况及治疗者的经验选择各种具体治疗技术,如反应阻止(ｒｅｓｐｏｎｓｅｐｒｅｖｅｎ ｔｉｏｎ)、焦虑处理训练等,对于一些严重重复的、类似于抽动症状的仪式动作可以采用习惯反转训练(ｈａｂｉｔｒｅｖｅｒｓａｌ)。家庭治疗也是治疗强迫症的重要方法,特别是对于那些存在有家庭不和、父母婚姻有问题、家庭成员存在特殊问题、家庭成员之间角色混乱的患儿,更适合做家庭治疗。治疗的目标是将家庭成员纳入治疗系统中,让所有行为问题都公开呈现出来,充分理解每个家庭成员怎样对强迫性行为产生影响,重新组织家庭关系,减轻患儿的强迫性行为,逐渐形成各种良性行为。
    五、预后　儿童强迫症的预后相对较差,大部分未经过系统治疗或未治疗的患儿在数年之后或到成年期仍存在强迫症状。部分病人发展出现焦虑、抑郁等其他类型疾病,部分病人发展为强迫性人格障碍。症状完全消失,恢复到正常的比例在10%以下。经过药物治疗与行为治疗后,预后明显提高,绝大多数能从治疗中获益,症状减轻,少数呈现慢性疾病过程。