脑瘫儿童的矫形外科治疗问题与手术治疗介绍

　　脑性瘫痪是病灶位于脑组织，临床上以姿势异常和运动障碍为主要表现的综合征，此病的临床表现较为复杂，故而临床处理起来也较为困难，治疗需从多方面入手。患儿除肢体畸形、关节挛缩、运动功能障碍之外，常常伴有智力、语言、生活能力低下等多种障碍。治疗中除骨科医生外，还应吸收其他各有关专业人员，如运动疗法师、作业疗法师、语言疗法师、矫形器技师等共同参与治疗，针对患儿的多种多样的病状，从不同的侧面加以分析，提出治疗意见，形成一个总体的治疗方案，使患儿得到合理全面的治疗，达到良好的治疗效果。

　　手术疗法在脑瘫儿的临床治疗中占有重要的位置，尤其应用各种非手术疗法患儿无效时，手术疗法就成为了重要的选择。

　　1.脑瘫手术疗法的简要历史

　　针对脑性瘫痪病儿的手术疗法，最早可追溯至1843年，Little首先对痉挛性脑瘫儿马蹄足畸形的跟腱挛缩采取了皮下切断延长术，手术后获得了良好的结果，受到了极大的关注，开创了手术疗法治疗脑性瘫痪的先河。此后，Foerster（1908）针对脑瘫儿顽固性的双下肢痉挛性瘫痪，施行了脊神经后根切断术，手术后有一定疗效，但并发症较严重，患儿有感觉丧失，故该术式没有得到广泛推广。Stoffel（1912）针对痉挛性脑瘫儿肢体肌肉紧张性高，以解除或减弱痉挛为目的，改变了Foerster的手术思路，将手术部位从脊神经后根改为周围神经分支，对小腿三头肌痉挛的患儿进行了胫神经的腓肠肌神经肌支的部分切断。Selig（1914）提出了应用闭孔神经肌支切断术来治疗内收肌痉挛、髋关节内收的患儿。一时期内对脑瘫儿治疗的手术疗法焦点主要集中在神经切断术方面。
　　其后，因儿童麻痹后遗症治疗技术的发展，采用肌腱移位手术平衡肌力，使肢体功能获得了满意的改善，有人开始在脑瘫儿的治疗中亦采用肌腱移位和肌力平衡的手术，但效果并不令人满意而停止。而采用儿童麻痹后遗症的关节固定术式去治疗脑瘫儿的手及足严重畸形，却获得了满意的效果，被医务界所肯定和采用。
　　继之，silfuerskiold（1923）提出将超二个关节的肌肉起点移位，变成过一个关节的肌肉，从而降低肌肉的紧张性，解除痉挛，治疗痉挛性脑瘫患儿，改善肢体运动功能。他将过膝、踝两关节的腓肠肌的股骨下端起点切下，移至膝关节以下胫腓骨上，使腓肠肌变成了只过踝关节的肌肉，治疗痉挛性马蹄足畸形获得了良好的效果。
此后，许多专家报告了大量的技术改良和新术式，以期解决或改善脑瘫儿的肢体功能障碍。Chandler（1933）提出了膝韧带远移术（patellar　advancement）以治疗可被动伸直膝关节但主动伸膝关节功能障碍的患儿。Eggers等（1952）提出了国绳肌止点上移，以改善关节的屈工挛缩。
　　与此同时，专家们也纷纷介绍了改善上肢功能障碍的手术，以治疗前臂旋前、腕关节屈曲、手指屈曲、拇指内收等各种畸形。但上肢畸形需施行矫正术的患儿，比下肢畸形需施行矫正术的患儿要明显少得多。
　　近年来，由于神经生理学理论的发展及在临床治疗中康复训练技术的应用，再加上从新生儿开始，早期诊断和早期治疗工作的开展，脑瘫患儿的治疗效果明显提高。各种治疗方法的相互结合，也成为一种现实要求，因此手术疗法和其他疗法，尤其和康复训练方法的协作配合极为重要，手术为训练创造了条件，训练保证了手术疗效的实现。可以预期，今后手术范围会扩大，而手术的精度和难度也会更高。

　　2.施行脑瘫手术疗法的时机

　　儿童脑瘫手术疗法何时施行为宜？各家曾有不同意见。有的专家认为，儿童是生长发育中的个体，其运动功能障碍、不良的运动姿势和习惯、恶劣的步态，随着儿童的生长会迅速恶化，增加治疗的难度，因此以早期施行矫形手术为宜。持不同意见的专家则认为。正因为儿童是在不断生长发育中，早期手术后患儿病情不稳定，畸形和运动障碍会复发、加重，对患儿不但无益，反而有害。比如14岁以下儿童骨骼生长比肌肉快，因此肌腱延长手术后，往往容易复发，需再次手术。

近年来，随着康复训练技术和矫形器与手术疗法的配合应用，使保证手术效果，控制术后畸形复发已成为可能。所以较为一致的观点是，应适时尽早施行手术疗法，辅以康复训练和矫形器疗法配合，争取患儿运动功能的最佳恢复。施行软组织手术的患儿，施术年龄下肢手术以5岁、上肢手术以7岁为宜。此年龄组的儿童有能有效的配合医生检查及训练，从而保证手术适应症和手术式决策的准确，避免不良后果的产生。

　　3.脑瘫手术疗法的治疗原则
　　（1） 脑瘫类型与手术关系 　　痉挛型脑瘫最适宜手术疗法。
　　（2） 神经状态及智力情况 　　患儿应智力良好，智商在70％以上，有治疗欲望，并能在手术后配合康复治疗。
　　（3） 肢体固定畸形影响康复训练情况 　　术前经过正规康复训练治疗，且有一定疗效，但有手法难以矫正的畸形影响运动功能改善者，宜施术矫正该畸形。
　　（4） 上肢施术原则 　　上肢运动功能比较复杂，且多精细动作，对治疗效果的要求较高，希望恢复手的精细运动功能。因此矫正上肢的畸形和恢复手的随意运动功能，难度较大。要求上肢受术者，智力应较好，有强烈的康复欲望，术后能积极进行训练，且手术前应有一定程度的随意运动功能。
　　（5） 下肢多关节畸形的处理原则 　　对于下肢髋、膝、踝等多个关节畸形的患儿。各关节畸形不宜同时矫正。因多关节畸形中，有原发畸形和继发畸形之分，例如髋关节屈曲挛缩或马蹄尖足均可继发膝关节屈曲改变，原发畸形即可好转。因此，手术前宜慎重判断原发畸形，加以手术矫形，手术后对邻近关节密切观察一段时间，视其变化情况，再慎重决定后续手术是否需要。
　　（6） 精确测定痉挛肌和拮抗肌肌力 　　手术前应测定好造成痉挛畸形的肌肉与其拮抗肌的肌力情况，做出正确地判断并设计出准确的手术方案。以避免手术后效果不佳，甚至出现相反的肢体畸形。这方面的教训是时有所见的，比如膝关节屈曲畸形的病人，手术后膝关节屈曲解除，但却出现了膝反张。一般说来，作用肌与拮抗肌的对应关系为：强痉挛肌对弱痉挛肌、痉挛肌对正常肌、痉挛肌对弛缓肌、正常肌对弛缓肌。患儿表现张力强的作用肌所造成的畸形。手术施术于作用肌，术后拮抗肌的作用显现，如果有拮抗肌痉挛，术后则发生相反畸形；如果拮抗肌弛缓，术后虽作用肌痉挛解除，但因原动肌和拮抗肌均无力，可丧失关节运动功能。所以术前正确地评定作用肌和拮抗肌的肌力情况和二者对应关系是不容忽视的。
　　（7） 预防并发髋关节脱位 　　患儿有强烈的髋内收，伴有髋关节脱位倾向者，宜早期施行髋内侧软组织松解手术，调整肌力的平衡，以防止髋关节脱位的发生。
　　（8） 解决重症患儿的生活护理困难 　　重症脑瘫儿因肢体畸形或姿势异常无法克服，严重影响日常生活。护理上极度困难者，应实施手术矫形，以适应护理和生活的需要。比如双下肢严重交叉，无法护理大小便，虽然手术后并不有站立行走，也应该施行内收肌的切断手术，以便分开双腿，有利于大小便的完成的护理。
　　（9） 手术后配合康复训练 　　脑性瘫痪与其它骨科疾患有很大不同，手术后的结局也有很大差异。那种认为手术出色完成即大功告成的观点是错误的，许多患儿术后畸形复发即是一个很好的说明。为防止术后复发，提高治疗效果，手术后必须进行康复训练和配用矫形器。
　　（10） 手术目的 　　手术治疗主要目的在于解除肌肉痉挛、平衡肌力、矫正畸形、调整肢体负重力线、改善运动功能。

　　4. 脑瘫手术疗法的评价

　　百余年来针对脑性瘫痪患儿的疾病表现，研究并多种多样的手术，但后效果并不完全理想。常用的手术有以下几方面：单纯的肌腱手术（包括肌腱切断术、肌腱松解术、肌腱延长术、肌腱移位术等）、骨和关节的矫形术、神经切断术等。经过长期的临床观察和术后随访，各类手术后的效果也获得肯定。但是对于肌腱移位术争议较大，因为此类手术后肢体关节活动范围常受到限制，并可产生新的关节畸形。有人指出肌腱移位术后头2～3年内，可以有一定效果，但此阶段过后，常常出现畸形再发、关节反方向畸形，肌腱移位部位的关节活动受限等不良并发症。故此类手术已不用或慎用，手术式多加以改良。例如Eggers手术矫下膝关节屈曲，原术式为国绳肌止点上移，后被改良为内侧部分国绳肌（半腱肌和半膜肌）止点上移，外侧部分国绳肌（股二头肌）保留或者行延长术，以达到既纠正膝关节屈曲畸形，又防止膝反张，且有助于内旋步态改善的目的。神经切断术有一段时期很浒，但事实上疗效并不如理论上的那么理想。经过长期观察后临床上较为一致的看法是：神经切断术后最初2～3年内效果是较好的，但3～5年以后因神经再生或其它肌肉功能的代偿，手术前的运动功能障碍会重新出现。所以利用神经切断术来治疗脑性瘫痪达不到永久性的治疗目的，近年来已不再提倡施行单纯的运动神经肌支切断术。做为替代办法，临床上采用了神经阻滞疗法，对痉挛所髋关节内收，膝关节屈曲或马蹄足畸形的患儿，在痉挛肌肉的运动点上注射少量石炭酸溶液可起到神经切断术同样的效果，维持时间半年左右，长者可达2～3年。但有时会引起麻木和疼痛，应加注意。

　　5. 下肢手术疗法简介

　　下肢主要是承重、稳定身体，完成站立及行走功能。手术目的在于去除各种不良因素，争取手术后患儿能站立及行走。下肢施术部位以足踝为最多。
　　（1）髋关节畸形的矫正
　　髋内收是脑瘫儿最常见的畸形之一，仅次于足畸形发病率，它常常与髋内旋、屈曲畸形同时存在。临床称为“剪刀样交叉畸形”。此类畸形发生的主要原因是内收肌群（内收长肌、内收短肌、内收大肌和耻骨肌）、肌薄肌和内侧---绳肌（半腱肌和半膜肌）的痉挛和挛缩。
　　①髋内收畸形矫正手术 　　常用内收肌肌腱切断术和闭孔神经前支切断术。手术治疗可降低内收肌的力量，增加髋外展的功能，以达到髋关节内收、外展肌力的平衡，进而实现畸形矫正，运动功能改善。手术后两肢管形右膏包扎，用木棍连结，撑开两下肢，各外展45度位（两下肢也可用髋人字形右膏固定）。右膏固定4～6周去除。开始双下肢外展功能训练。夜间睡眠时可用夹板固定双下肢外展位。坚持每天的运动疗法训练。增强髋外展肌力，以改善下肢运动功能，并防止手术后畸形复发。

　　②髋内旋畸形矫正手术 　　髋内旋畸形多半与髋内收、髋屈曲畸形合并存在。故矫正髋内收及髋屈曲畸形的手术同时即可达矫正髋内旋效果。必要时可有针对性的辅加一些其他术式如：股薄肌切断术、臀中小肌前部纤维切断术、阔筋膜张肌和缝匠肌起点后移术、半腱肌、半膜肌、股薄肌松解延长术或移位术、股骨旋转截骨术等。
　　③髋关节屈曲畸形矫正 　　该畸形是脑瘫患儿较常见且较难以治疗的畸形。发生的原因主要是髋腰肌或股四头肌的股直肌痉挛和挛缩所致。髋关节屈曲畸形很轻，在5～10度时，可以不做特殊处理，仅加强康复训练的伸髋运动训练即可。如屈髋畸形超过25度，造成行走运动困难时，则应施以手术治疗。方法有髋腰肌腱移位术、髋腰肌腱松解术、股直肌腱松解术、股骨上段后伸截骨术、髋腰肌腱后移至大转子术等。
　　④并发髋关节脱位的处理 　　痉挛型脑瘫和手足徐动型脑瘫儿因痉挛和异常姿势的持续作用，随儿童生长发育，可并发髋关节的发育不良、髋关节半脱位甚至髋关节脱位，其发生率可高达10％左右。髋脱位的预防和治疗。a.确诊后尽早开始训练，克服髋内收、屈曲、内旋的痉挛。并应定期拍X光片，注意髋脱位发生之可能，及时加以处理。b.对髋内收、内旋、屈曲痉挛严重者，康复训练难以奏效。有髋脱位倾向者，应及早施行内收肌的切断术 ，可预防半脱位及脱位的发生。c.对髋臼覆盖不全、髋关节半脱位儿童，在施行软组织手术同时可先用salter骨盆截骨手术、股骨转子间内翻截骨术等，可获得满意疗效。d.对脑瘫儿并发髋关节脱位者，可按先天髋关节脱位处理原则加以治疗，根据病情及年龄选择采用保守疗法或手术疗法，但无论何种方法均应松解痉挛和挛缩的肌肉和软组织。
　　（2）膝关节畸形的矫正
　　①膝关节屈曲畸形 　　膝关节屈曲畸形在临床上有原发性和继发性之分。原发性膝屈曲畸形多起因于国绳肌痉挛和挛缩，并可伴有股四头肌的力量减退、膝关后关节囊的挛缩。继发性膝屈曲畸形多继发生于马蹄足畸形和屈髋畸形之后以代偿髋及足的功能障碍。脑瘫患儿有时还可以发生功能性的膝关节屈曲畸形，这是由于患儿站立及步行功能不良，为降低身体重心，求得平衡，在站立及步行时而屈曲膝关节。一般来说，治疗膝屈曲畸形手术宜在纠正髋、足畸形之后施行。
　　脑瘫儿膝关节屈曲挛缩畸形较为多见，发生率仅次于马蹄畸形及髋内收畸形，位于第三位。引起原发性屈膝畸形的因素主要在于：a.膝关节屈、伸肌之间肌力不平衡。b.膝关节屈侧软组织挛缩。c.髌韧带拉长且松弛。针对这些因素，临床上可以采取不同的手术方法加以治疗。手术后须加强康复训练，增强肌力，防止畸形复发，一般两年以后疗效才会稳定。

手术方法包括国绳肌松解延长术、国绳肌腱上移术（Eggers手术）、髌支持带切断术、髌韧带止端远移术、膝后侧关节囊切开术、股骨髁上截骨术。
　　②膝关节伸直挛缩和膝反屈畸形
　　A.膝关节伸直挛缩 　　患膝关节伸直位畸形，屈曲困难。畸形主要是由于股四头肌挛缩所致。患儿膝关节强地，难以弯曲，行走困难，肢体失去了髋、膝交互性屈曲动作。
治疗方法主要是康复训练（可在水中运动中进行）被动屈膝，牵拉痉挛的股地肌。必要时可手术于髋前下棘松解股真肌。
　　B.膝反屈畸形　　 此畸形由股四头肌痉挛或腓肠肌痉挛的马蹄足引起，而以后者为多。国绳肌止点上移（Eggers手术）或腓肠起点切断术也可造成此畸形。
　　可行康复训练，缓解股四头肌痉挛。采用下肢支具，使膝关节伸直负重。对腓肠肌痉挛所致马蹄足畸形，可行跟腱延长术，恢复踝关节背伸和屈膝的交互动作。严重膝反屈的患儿，可酌情选用胫骨上端或股骨下端的截骨矫形手术。
　　（3）足部畸形的矫正
　　 ①马蹄足畸形矫正　　 脑瘫患儿下肢畸形中，马蹄足畸形最为多见。该畸形发生的主要原因是小腿三头肌的痉挛和挛缩。小腿三头肌由腓肠肌和比目鱼两肌合成，两肌腱组成跟腱止于跟骨。引起马蹄足畸形早期原因是小腿三头肌的痉挛，患儿睡眠对痉挛解除，马蹄足畸形可以消失。病变继续发展，当小腿三头肌发生挛缩时，则睡眠时马蹄足畸形也不消失。此时应考虑手术矫形。手术前应准确判断挛缩是由腓肠肌引起或由比目鱼肌引起，据此决定手术术式，针对腓肠肌或者比目鱼肌施术。实际上二者原因往往同时存在最为多见，因此治疗方法也多采取二肌共用腱即跟腱的延长手术。

　　手术方法包括跟腱延长手术、腓肠肌切腱延长术（vulpius手术）、跟腱滑动延长术、腓肠肌起点切断术、胫神经运动肌支切断术。
　　 ②足内翻畸形矫正　　 胫后肌腱滑动延长术，痉挛性脑瘫儿的马蹄足畸形常常伴有足内翻的改变。这种情况的发生多半是由于胫后肌与腓骨肌的肌力平衡失调，胫后肌挛缩、屈趾肌和外展拇趾肌的痉挛所致。治疗措施是在纠正马蹄足畸形跟腱延长手术时，同时做胫后肌的延长术。
　　 ③足外翻畸形矫正　　 腓骨长、短肌腱延长术和距下关节外融合术。对于腓骨长、短肌痉挛引起的足上翻畸形，可行腓骨长、短肌腱延长术（可于矫下马蹄足畸形手术同时施术）。手术方法可采用上述胫后肌切腱滑动延长的方法延长腓骨长、短肌腱。畸形严重者也可采用肌腱“Z”字切开延长手术。术后石膏固定3～6周（同跟腱延长）。
　　④足部三关节融合术　　 此手术是矫正足畸形的有效办法之一。手术适应证为：脑瘫患儿的马蹄足畸形严重，经其它或软组织手术后畸形复发，再次施行软组织手术困难；马蹄足畸形同时伴有难以矫正的足内翻或足外翻畸形；年龄在12～14岁以上者。手术前拍摄足的正侧位X光片，然后依照足骨轮廓描成纸样，事先做好楔形截骨的手术设计。手术时切除距舟、跟骰及距跟三个关节的楔形骨块，矫正马蹄足畸形时应使楔形骨块的基底部朝向足背侧。同时对合并畸形不同情况做不同处理；前足内收畸形者，在截除距舟、跟骰关节时，楔形骨块基底应在外侧，以矫正前足内畸形；前足外展畸形时，截除距舟、跟骰关节的楔形骨块基底应在内侧；足跟内翻畸形在距跟关节截骨时，楔形骨块基底应在外侧。足跟外翻畸形在距跟关节截骨时，楔形骨块基底应在内侧。上述原则在矫正足畸形的不同情况时，可发灵活采用。

　　6.上肢手术疗法

　　痉挛性脑瘫患儿的肢体畸形在上、下肢均可发生，但以下肢为多见。有人统计600例脑瘫患儿的手术情况，下肢占93.7％，上肢占6.3％上肢畸形虽然少见，但因上肢在人体生活和工作中占有重要地位，故其畸形对患儿的危害极大，需认真加以处理。上肢的功能是进行日常的细微、复杂动作。手术欲完全恢复上肢的良好功能是困难的，故上肢的手术效果有时难以令人满意。这就是要求术者在手术前对患儿进行更详细的检查，严格掌握手术适应症，对确有效果者选定手术方案。对于进行康复训练和应用矫形器，功能可改善及代偿的患儿，不要轻易决定手术。而且任何患儿手术后均应配合积极地训练和应用必要的矫形器，以保证手术取得良好效果。
脑瘫患儿上肢病变常可发生拇指向手掌内收，手指和腕关节屈曲、前臂旋前、肘关节屈曲以及肩关节内收和内旋等畸形。

　　（1）拇指内收畸形矫正手术　　此畸形的发生是由于内收拇指肌的痉挛和挛缩或因屈拇指肌痉挛所致。拇指屈曲不能伸展，丧失了对掌功能，手不能捏夹和握物。早期可对患手进行康复训练，伸直及外展拇指，并应用矫形器矫正畸形。如患儿超过5岁，保守治疗无效者可施行手术疗法。
　　手术方法包括内收指指肌切开术、肱桡肌移位重建拇指外展和伸直功、第一、二掌骨间植骨融合术。

　　（2）手指和腕关节屈曲畸形的矫正　　脑瘫患儿手部常见手掌指关节和指间关节的屈曲畸形。发生原因是屈指深肌和屈指浅肌的痉挛。此畸形常常合并屈腕肌痉挛所致的屈腕畸形，前臂旋前挛缩以及拇指屈曲内收畸形。畸形特点为伸腕时屈指畸形加重，屈腕时屈指畸形减轻或消失，多半没有固定性关节挛缩畸形。以上保守疗法失败，可考虑施行手术治疗，矫正畸形。
　　手术方法包括前臂屈指和屈腕肌群分段延长术、前臂屈肌起点下移术。

　　（3）手指鹅颈畸形的矫正手术　　痉挛型及手足徐动型脑瘫患儿可以发生手指的鹅颈（swan neek）畸形。该畸形的产生原因为手的内在肌痉挛，牵拉指伸肌，造成近侧指间关节过伸而远侧指间关节屈曲的畸形。相随而来，掌侧面的关节囊和韧带变得松弛。此畸形使手指难以屈曲，握持功能丧失，因而需要加以手术处理。
采用的手术为近侧指间关节指浅屈肌腱固定术。

　　（4）腕屈曲和前臂旋前畸形矫正　　脑瘫患儿常出现腕关节屈曲，手向尺侧偏斜以及前臂旋前畸形。这种挛缩畸形造成腕关节不能背伸、手指不能伸展、前臂不能做旋前和旋后活动，从而造成手的功能难以正常发挥，影响患儿的正常生活。需要施行手术加以矫正。手术治疗措施为尺侧屈腕肌移位到挠侧伸腕肌腱或伸指总肌腱手术、旋前圆肌延长术 。

　　（5）腕关节融合术矫正腕屈曲畸形　　腕关节融合术可使腕关节骨性融合在腕关节背伸功能位，既矫正了屈腕畸形又可使腕关节稳定，并处于功能位。腕关节融合术的主要作用就在于能够稳定腕关节在良好的位置上发挥最大功能。因此该手术应在手指机能获得改善、腕关节屈曲畸形矫正以及肌腱移位之后施行，也就是应做为最后采取的手术方案。手术适应症为①先用石膏固定腕关节于功能位，患儿能紧握及伸开手指。②如患儿伸腕肌力软弱或瘫痪，不宜做此手术，而应先行肌腱移位手术。对于腱移位术仍需稳定关节，以便进一步改善手指屈功能的患儿，方可施行腕关节融合术。③施术年龄须在12～14岁以上。

　　（6）肘关节屈曲畸形矫正 　　对康复训练难以矫正的肘关节屈曲挛缩，可施行肱二头肌和肱肌的肌腱延长术加以矫正。

　　（7）肩部内旋、内收畸形矫正 　　此类患儿多数经被动牵引疗法可奏效。如康复训练无效时，可行胸大肌及肩胛下肌的延长术。
有的患儿表现肩关节外展挛缩畸形，是因肩三角肌痉挛所致。严重病例可行三角肌止点的松解术。